下の情報をご入力下さい。 メールにて詳細な見積の方を送付させて頂きます。
1. 以下の、お客様情報をご入力ください。
氏名 （例：平野 太郎） フリガナ （例：ヒラノ タロウ）
郵便番号 （例：965-0064） 市町村 福島県 会津若松市 喜多方市 河沼郡 大沼郡 北会津郡 耶麻郡 （リストに無い市町村からのお問合せの方はメールまたは、電話にてお問合せください。） 住所 （例：神指町大字黒川字湯川東207）
電話番号 （例：0242-37-7828） 携帯番号 （例：090-1111-1111） メールアドレス （例：info@hirano-m.co.jp）
車検実施希望日 （例：H16/01/01） 代車 要 不要 AT指定（代車をしようする方のみ） 指定無し マニュアル AT
2. 以下の、車輌情報をご入力ください。
車名 (例：マーチ、カローラ等…)
車種 軽自動車 普通車 初年度登録 （例：H16/01/01）
用途 乗用 貨物 車輌重量 ｋｇ 総重量 ｋｇ
走行距離 ｋｍ
有効期限の満了日 （例：H16/01/01）
不具合箇所 無し 有り
不具合箇所がある方は具体的に （例：ブレーキのとき音がする。…）
